LA PREVENTION SANTE LE PARENT PAUVRE DU MINISTERE DE LA SANTE

Synthèse  L’évaluation de la politique de prévention a d’abord conduit la Cour à mesurer son efficacité et son efficience en présentant les résultats obtenus globalement en matière de prévention des trois grandes pathologies analysées dans cette enquête (cancers, maladies neuro-cardio-vasculaire – NCV – et diabète), ainsi qu’en termes d’inégalités sociales et territoriales. La Cour a abordé la prévention en santé à travers le cas de ces trois grandes familles de pathologies qui sont éligibles à une démarche de prévention reposant sur la lutte contre des facteurs de risques communs et connus, à la différence d’autres pathologies. Ce choix a également été guidé par l’importance des effectifs qu’elles affectent et des enjeux de santé publique, comme de finances publiques, qu’elles portent. Même si ce choix permet d’aborder la plupart des aspects des politiques de prévention en santé, les autres facteurs déterminants de santé (environnement, conditions de travail, alimentation, habitat, éducation, notamment) ont pu l’être de manière indirecte. Le constat principal de la Cour est que la prévention de ces trois pathologies obtient globalement en France des résultats médiocres malgré un effort financier comparable à celui des pays voisins.

1 - Les trois pathologies analysées sont en effet en expansion continue, notamment en ce qui concerne les diabètes et les cancers, la mortalité étant moindre en France pour les maladies NCV. En conséquence, leur impact sanitaire comme leurs coûts induits sont très importants :

- les effectifs de malades concernés sont nombreux : 3,9 millions de personnes atteintes de diabète, 5,1 millions souffrant de maladies cardiovasculaires, et 3,3 millions atteintes de cancer. L’infection par le SARS-CoV-2 a révélé que ces personnes ont présenté un risque substantiellement majoré de complications et de décès ;

2 - ces pathologies mobilisent un quart des dépenses annuelles de l’assurance maladie avec près de 50 Md€. De plus, la dynamique des dépenses d’assurance maladie liées à ces trois pathologies a été plus rapide entre 2015 et 2019 (+ 16 %) que l’évolution de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam) constatée sur la même période (+ 10 %). Ces constats sont aggravés par les fortes inégalités sociales et territoriales qui caractérisent les patients affectés par ces trois pathologies. En effet, elles révèlent un gradient social élevé1 , les populations défavorisées à faibles revenus étant plus touchées que les autres. De même, certaines régions comme le quart Est Nord-Est et les régions ultramarines, et plusieurs départements métropolitains situés dans des zones peu denses sont beaucoup plus affectés que les autres. 1 Le gradient social est la manière dont les inégalités sociales de santé se distribuent au sein de la société.

- Les dépenses totales de prévention sont estimées à environ 15 Md€, ce chiffre agrégeant deux composantes très différentes: les programmes institutionnels de prévention (6 Md€ jusqu’en 2019) et les actes de prévention remboursés, estimés en 2016 par la Drees à 9 Md€. Ces dépenses restent mesurées de manière imprécise et incomplète. C’est pourquoi, la Cour des comptes a appelé en 2011 puis en 2017 à définir une méthode d’évaluation des dépenses de prévention et à les identifier dans un sous-objectif de l’Ondam. En se fondant sur cette estimation, la part du PIB consacrée à la prévention atteint en France 0,63 %, soit un niveau proche des États-Unis, du Royaume-Uni ou de l’Allemagne.

3- Globalement, les résultats obtenus en France sont très éloignés de leurs cibles et des performances d’autres pays comparables. Ainsi, les programmes de prévention médicalisée (vaccination et dépistage) comme les actions de promotion de la santé, souffrent d’une adhésion ou d’un déploiement insuffisants pour produire des effets significatifs sur les grandes pathologies, malgré une pertinence avérée. C’est le cas des dépistages organisés des trois cancers concernés : col de l’utérus, colorectal et sein qui connaissent des taux de participation très inférieurs à celui de nos voisins européens (seul le dépistage du cancer du sein atteint 50 %, les autres étant plus près de 30 %). Un constat similaire peut être fait en ce qui concerne la vaccination anti HPV (human papillomavirus), seule vaccination existante en matière de cancers, la France étant très en retard avec un taux de participation de 25 %, la plupart des autres pays étant entre 30 % et 90 %. D’autres insuffisances peuvent être relevées : - près de 700 000 personnes sont atteintes de diabète de type 2 sans qu’elles le sachent, du fait d’un dépistage insuffisamment proposé aux patients. La détection étant plus tardive, les risques de complications (infarctus, accident vasculaire cérébral, amputation, cécité, etc.), voire de décès, sont nettement majorés ;

- près de 13 millions d’adultes fument quotidiennement mais moins d’un million par an (6,6 %) bénéficient d’un traitement nicotinique substitutif, même si ce nombre a été multiplié par cinq depuis quelques années ; - près de 10 % (6,7 millions) des français sont responsables de 58 % de la consommation totale d’alcool nationale, sans être pour autant repérés par leur médecin traitant, pris en charge et accompagnés. Enfin, les programmes de prévention tertiaire2 existants (lorsque la maladie est déclarée) sont également très en deçà des besoins, qu’il s’agisse de l’accompagnement au retour à domicile (Prado) pour lequel seulement 18 000 malades cardiovasculaires sur une population cible d’au moins 1,5 million de personnes sont inclus dans le programme ou de l’accompagnement des diabétiques, avec le programme Sophia qui ne touche que 30 % seulement des diabétiques. 

La Cour a ensuite apprécié la pertinence et l’utilité de la politique de prévention. Elle constate que la stratégie de prévention française et la gouvernance ont été récemment renouvelées mais qu’elles se heurtent à des limites persistantes s’agissant de la déclinaison de la stratégie au niveau national et local et de l’organisation des soins primaires.

La France a redéfini sa stratégie et réorganisé sa gouvernance en matière de prévention à l’occasion de la loi de modernisation de notre système de santé (LMSS) du 26 janvier 2016.

1 - Une « stratégie nationale de santé » (SNS) a été élaborée à la fin de l’année 2017 renouvelant la stratégie nationale lancée en 2014. Le nombre d’objectifs a été resserré autour d’une cinquantaine contre une centaine en 2011 (s’agissant de la santé de l’adulte dans le cadre de cette enquête) et ils doivent être évalués par une vingtaine d’indicateurs dont la production a été confiée à la Drees. L’adoption de la SNS est un progrès réel en ce qu’elle montre la volonté d’agir des pouvoirs publics par une approche interministérielle et transversale et qu’elle cible des axes stratégiques pertinents, approuvés par le Haut conseil de la santé publique (HCSP). À la suite de l’adoption de la SNS, le Gouvernement a arrêté le premier plan national de prévention, le « Plan National de santé publique-Priorité Prévention » (PNSP), lors du comité interministériel pour la santé du 26 mars 2018. Ce plan aborde tous les déterminants de la santé : environnementaux ou comportementaux et leur déclinaison aux différents âges de vie.

Un focus spécifique a été mis sur 25 mesures-phares touchant aussi bien la lutte contre le tabagisme, l’alcool que la nutrition, le dépistage de certains cancers ou la vaccination contre la grippe. Le PNSP ne prévoit toutefois pas d’objectifs nationaux pluriannuels assortis d’un calendrier et coordonnés, concernant l’ensemble des grandes pathologies. Il se limite à renvoyer à d’autres plans existants disposant de leur propre calendrier pluriannuel (par exemple : la stratégie décennale de lutte contre le cancer), sans établir de lien .